INTRODUZIONE E DEFINIZIONI

Si definisce sincope (sinonimi: "svenimento", "lipotimia", "perdita dei sensi") una perdita di coscienza a carattere transitorio, accompagnata da compromissione del tono posturale [1,2]. Tale evento può presentarsi in modo brusco ed improvviso, ovvero la perdita di coscienza può essere preceduta da una fase prodromica preparatoria di durata variabile, nel corso della quale il paziente avverte il progressivo restringimento dello stato di coscienza [1,2]. La pre-sincope (pre-lipotimia) rappresenta invece un grado minore del medesimo disturbo e risulta caratterizzata da una sensazione di imminente perdita di coscienza, associata a sintomi quali astenia intensa, sudorazione fredda, pallore disturbi del visus e gastrici, con difficoltà nel mantenere la stazione eretta, ma senza una completa e definitiva compromissione dello stato di coscienza. In generale, la gran parte degli eventi sincopali (sincope cardiaca, sincope neuro mediata, sincope cerebrovascolare) è riconducibile ad un improvviso e transitorio deficit della perfusione cerebrale, dovuto ad una riduzione critica della portata cardiocircolatoria, cui consegue una anossia ischemica delle strutture del sistema nervoso centrale (mesencefalo-diencefaliche) deputate al mantenimento dello stato di coscienza [3]. La sincope neuro mediata rappresenta la forma di sincope di più frequente riscontro della pratica clinica generale [1-4] e può manifestarsi clinicamente con modalità estremamente diverse, che vanno dal comune svenimento fino a forme drammatiche ed improvvise di perdita di coscienza [5]. La sincope neuro mediata è il risultato di un meccanismo patogenetico complesso di natura riflessa, che coinvolge il sistema nervoso centrale e quello neurovegetativo. In genere nel gruppo delle sincope neuro mediate vengono distinte le seguenti forme specifiche:

a) la sincope vasovagale o neurocardiogena: si verifica, in genere, in soggetti giovani e sani, in posizione eretta ed è scatenata dalla paura, dall'emozione e dal dolore

b) la sincope viscero-riflessa o situazionale: secondaria alla minzione, defecazione, tosse, deglutizione, postprandium

c) la sincope seno-carotidea: si verifica nei soggetti con ipersensibilità dei barocettori senocarotidei, in seguito ad accidentale stimolazione degli stessi (colletti di camicia stretti, forzata rotazione della testa etc.).

In base al tipo di risposta cardiovascolare, le sincopi neuro mediate si distinguono in:

- forme vaso depressive, in cui prevale la vasodilatazione

- forme cardioinibitorie, in cui prevale la bradicardia

- forme miste, in cui sono presenti sia la vaso depressione che la cardioinibizione.

I meccanismi fisiopatologici e i quadri clinici caratteristici della sincope nell'atleta non differiscono in alcun modo da quelli descritti nella popolazione generale.

EPIDEMIOLOGIA

La sincope è un problema che si presenta frequentemente al medico di medicina generale ed è responsabile di circa l'1% dei ricoveri ospedalieri e di circa il 3% delle visite di pronto soccorso [6]. L'incidenza reale è sicuramente più elevata se si considera che la maggior parte dei pazienti con sincope, specie se giovani, non si presenta in ospedale [2]. Negli atleti di elevato livello, è stata documentata una prevalenza di sincope più alta (circa 10%), anche se gli studi effettuati sono molto rari, se non isolati [7]. Se si considerano atleti di livello più basso, la prevalenza di sincope non sembra dissimile da quella documentata nella popolazione generale (3.6%) [7]. Come abbiamo detto, la sincope neuro mediata è la forma sincopale più frequente nella popolazione generale e negli atleti (35-60% di tutte le sincopi) e ricorre ad ogni età fin dall'adolescenza [1-4]. La sincope è un evento drammatico ed inaspettato nei giovani, particolarmente se atleti. Va ricordato che una sintomatologia di tipo sincopale precede la morte nel 17-33% degli atleti che decedono improvvisamente e nell'86% dei soldati che vanno incontro ad una morte improvvisa correlata all'esercizio [8].

ASPETTI CLINICI

Esistono situazioni di particolare stress che possono facilitare l'insorgenza di una sincope neuro mediata di tipo vasovagale nell'atleta:

• durante gare prolungate che si svolgono in ambiente caldo (che facilita la disidratazione dell'atleta)

• immediatamente dopo lo sforzo, nella fase di recupero, quando aumenta il tono vagale ed è più probabile l'induzione di una bradicardia riflessa o di una ipotensione arteriosa

• in relazione ad un evento traumatico, doloroso od alla vista del sangue.

In queste situazioni la sincope deve essere considerata benigna. Infatti, quando l'atleta sospende bruscamente un esercizio, soprattutto se prolungato e effettuato in ambiente caldo, si verifica una massima vasodilatazione periferica che può causare una marcata ipotensione arteriosa. Pertanto, è fondamentale raccogliere una attenta anamnesi della storia clinica sincopale, avvalendosi anche dell'aiuto di eventuali testimoni presenti alla scena. Ogni ulteriore valutazione dipenderà dalla completezza della storia clinica raccolta. Al contrario, se la sincope si è verificata durante il massimo sforzo od in clinostatismo e l'atleta ha avuto la percezione di palpitazioni o angina, la natura neuromediata vasovagale è meno probabile e deve essere esclusa la presenza di una cardiopatia o di una aritmia maligna. Dovranno sicuramente essere sospesi dallo sport tutti quegli atleti in cui venga posta la diagnosi di cardiopatia ischemica, di cardiomiopatia ipertrofica, di displasia aritmogena del ventricolo destro, di sindrome del QT lungo, di sindrome di Brugada, anche se sono state prescritte efficaci terapie farmacologiche e non [9].

CENNI DI FISIOPATOLOGIA

Nella sincope neuro mediata la brusca caduta della perfusione del sistema nervoso centrale si realizza quale effetto di una riduzione improvvisa della portata cardiocircolatoria, che consegue a sua volta ad una ipotensione arteriosa e/o ad una spiccata bradicardia, determinate da meccanismi di natura riflessa [18,19]. Nel complesso determinismo di tale evento è fondamentale il ruolo del sistema nervoso neurovegetativo e dei meccanismi di controllo riflesso del sistema cardiovascolare. Negli atleti tali meccanismi fisiopatologici sono resi ancor più intricati dalle cospicue modificazioni del sistema nervoso neurovegetativo indotte dal training [20]. è noto, infatti, come negli atleti sia frequente il cosiddetto "ipertono vagale", cui viene associato, da studi recenti di analisi spettrale della variabilità della frequenza cardiaca, anche un aumento della componente "simpatica" low frequency/LF [21,22].Probabilmente, questo adattamento di entrambi le componenti del sistema neurovegetativo indotto dal training potrebbe alterare, in atleti predisposti, la risposta agli stimoli derivanti dai recettori periferici [23]. Ad esempio, va ricordato che nella sincope neuro mediata di tipo vaso depressivo, la più frequente nella nostra casistica di atleti, ma anche in altri studi [24], il principale e più precoce meccanismo causa di sincope è quello ipotensivo.

Peraltro, anche nelle sincopi di tipo cardioinibitorio, la risposta ipotensiva precede quella, più marcata, di carattere vagale-bradicardico. Queste osservazioni fanno supporre che un ritardo nella attivazione dei riflessi vasocostrittori periferici, tipicamente ortosimpatici, debba essere considerato come un meccanismo primario nella fisiopatologia nella sincope degli atleti. Tale dato ben si accorda con l'aumento della componente LF, espressione di una prevalente attività del simpatico, documentato nei sopracitati studi di analisi spettrale della frequenza cardiaca. Infatti, l'ipertono simpatico" potrebbe deprimere, per il fenomeno della "down-regulation", la risposta riflessa beta-recettoriale a stimoli periferici (come per esempio l'ortostatismo passivo) e, di conseguenza, facilitare una risposta ipotensiva per ritardata vasocostrizione periferica. Tutto ciò spiegherebbe la maggior prevalenza di sincope e l'elevata positività del tilt test negli atleti di resistenza.

CONCLUSIONI

• La sincope negli atleti è un fenomeno raro, anche se probabilmente più frequente che nella popolazione generale.

• Essa è generalmente di tipo neuro mediato vaso depressivo e, più raramente, di tipo cardioinibitorio. è usualmente benigna ed auto-limitantesi.

• Maggior attenzione va posta alle sincopi che insorgono durante sforzo per la possibilità che possano essere causate da una aritmia maligna.

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